先天风疹综合征临床症状 先天性风疹综合征

【概述】

如果孕妇在妊娠早期患有风疹，风疹病毒可通过胎盘感染胎儿，新生儿可为未成熟儿童，可患先天性心脏畸形、白内障、耳聋、发育障碍等，称为先天性风疹或先天性风疹综合征(congenitalrubellasyndrome)。

【诊断】

1.流行病学数据孕妇在妊娠早期有风疹接触史或发病史。实验室已经证实母亲感染了风疹。

2.出生后，儿童有一种或多种先天缺陷。

3.婴儿早期血清或脑脊液标本中有特异性风疹IgM抗体。

4.当儿童出生后8~12个月被动获得母体抗体不存在时，持续血清标本中仍有相当水平的风疹抗体。

【治疗】

先天性风疹综合征的治疗仅为对症治疗，有风疹抗体的人应担任护理职务，出院后禁止与孕妇接触。

【发病机理】

特殊畸胎是由风疹病毒引起的。孕妇感染风疹，出疹前一周有病毒血症。母亲的风疹感染是否能传递给胎儿，这与母亲迟早会感染。在胚胎平台的第2~6周，感染对心脏和眼睛的影响最大；在妊娠中期，胎儿可以逐渐产生免疫力（如浆细胞和制造）IgM)，胎传风疹感染不再像妊娠早期那样容易构成慢性感染。据Kibrick等(1974)观察，孕妇妊娠第1个月时一旦感染风疹，胎儿先天性风疹综合征发生率可高达50%，第2个月30%，第3个月20%，第4个月5%，并认为妊娠4个月后感染了风疹时对胎儿也不是完全没有危险的。

【流行病学】

据美国文献报道，城市约20%的育龄妇女易感风疹。1964年风疹流行时，约3.6%的孕妇感染风疹，但非流行年感染率仅为0.1%~0.2%；孕妇感染风疹越早，胎儿感染越多，妊娠中期感染率很低，后期胎儿可能不易感染；这种流行，Siegal333例孕妇观察妊娠早期风疹，其中213(64%)人工流产，38例(11.4%)自然流产。胎儿感染后，10~20%的儿童在出生后1年内死亡，风疹病毒可以从死者组织和体液中分离出来。胎儿感染后，10~20%的儿童在出生后1年内死亡，风疹病毒可以从死者的组织和体液中分离出来。病毒也可以在出生后几个月从咽部和尿液中排出。这种长期携带病毒并不断排出病毒的现象显然对周围健康易感者，尤其是孕妇构成了严重威胁。

临床表现

先天性风疹可发生流产、死产、异常活产或完全正常的新生儿或隐性感染。胎儿几乎所有器官都可能发生暂时、进行性或永久性病变。

1.出生婴儿出生时可表现出一些急性病变，如新生儿血小板减少性紫癜，出生时有不同紫红色大小的分散斑点，常伴有其他暂时性病变和骨骺钙化不良、肝脾肿大、肝炎、溶血性贫血和前烟，或脑脊液细胞增多。这是先天性感染的严重表现。其他表现包括体重低、先天性心脏病、白内障、耳聋、小头畸形等。根据58例紫癜患婴随仿1年的结果，病死率高达35%。风疹病毒性肝炎和间质性肺炎也可发生在新生儿期。

2.心脏畸形心血管畸形最常见的是动脉导管未闭合，有些人甚至在导管的管壁组织中分离出风疹病毒。肺动脉狭窄或其分支狭窄也很常见，其他可能有房间隔缺损、房间隔缺损、主动脉弓异常和更复杂的畸形。大多数婴儿出生时心血管症状并不严重也有心力衰竭，预后不良。

3.耳聋失听可轻可重，一侧或两侧。内耳柯替存在其病变(Corti)耳蜗。但也有中耳病变。失听也可分为先天性风疹的唯一表现，尤其是怀孕8周后。

4.眼部缺陷最具特征性的眼部病变是梨状核性白内障，多为双侧，也可单侧，常伴有小眼球。白内障出生时可能很小或看不见，必须用眼镜仔细窥视。先天性风疹除白内障外，还能产生青光眼，与遗传性婴儿青光眼难以辨别。青光眼先天性风疹表现为角膜增大和浊度，前房增深，眼压增高。正常的新生儿亦可有一过性的角膜混浊，能自生消失，与风疹无关。青光眼先天性风疹必须进行手术；而一过性角膜混浊不需要治疗。黑色素斑块最常见的散落在视网膜上，大小不同。这种色素对视力无害，但有助于诊断先天性风疹。

5.发育障碍和神经畸形胎儿感染风疹也可能导致中枢神经系统疾病。婴儿尸检证实，风疹病毒对神经组织有毒，导致不同程度的发育缺陷。脑脊液经常发生变化，如细胞数量增加、蛋白质浓度增加，病毒甚至可以在1岁时从脑脊液中分离出来。

智力、行为和运动障碍也是先天性风疹的主要特征。这种早期发育障碍是由风疹脑炎引起的，可能导致永久性智力迟钝。

一般来说，先天性心脏畸形、白内障和青光眼往往是由于妊娠早期2~3月的病毒感染，而失听和中枢神经系统疾病往往是由于妊娠晚期的感染。新生儿也可以使用暂时的先天性风疹，通常是由妊娠早期感染传播的，但偶尔由于妊娠晚期感染，母亲和胎儿同时发病。

【辅助检查】

1.病毒分离先天性风疹婴儿出生后，慢性感染可持续多个月，成为接触者的传染源。风疹病毒可从婴儿的咽分泌物、尿液、脑脊液等器官分离，严重病变易分离；后天感染风疹的人很少排出2~3周以上的病毒。先天性风疹病毒分离的阳性率随月龄而降低，1岁时往往无法分离到病毒。病毒很少从血液中分离出来，除非婴儿有先天性免疫缺陷，不能产生抗体。

2.当孕妇有风疹接触史或临床疑似风疹症状时，应确定血清风疹抗体。若特异性抗风疹IgM阳性(北京生物药品检定所提供的阳性(ELA测定IgM试剂盒)，说明近期曾有过风疹的初次感染，尤在妊娠早期，应考虑做人工流产。先天性风疹婴儿出生时，血清风疹抗体的效果与母亲相似。这种抗体大多是由母亲的胎儿传播的IgG，自出生后2~3月起减少；胎儿出生时自身产生的抗风疹IgM(IgM不能通过胎盘)到出生后3~4月达到峰值，1岁左右消失；婴儿自身产生的抗风疹IgM出生于1月，达到1岁高峰，可持续数年。因此，如果从新生儿血清中发现风疹特异性IgM，或出生后未感染风疹，5~6个月后血清风疹IgM抗体也很多，可以证明婴儿是先天性风疹。如前所述，生后感染风疹的人，血清血凝抑制抗体可持续一生；然而，当先天性风疹患儿约20%到5岁时，抗体将不再被检测到。一般来说，95%的易感儿注射风疹疫苗后都有抗体作用，而先天性风疹儿童在注射风疹疫苗后很少有抗体阴转的作用。因此，如果3岁以上儿童接种风疹疫苗，除免疫缺陷疾病等原因外，无法检测到血凝抑制抗体的产生，母孕期间感染风疹史等临床表现可以帮助确认先天性风疹的诊断。

【预防】

预防先天性风疹综合征的方法，请参考上述风疹的预防。值得注意的是，风疹也会在怀孕期间再次感染，并影响胎儿。在接种过风疹的孕妇中，再感染的机会比自然患风疹的孕妇要多得多。怀孕期间，肾上腺皮质激素增加，细胞免疫功能降低，病毒容易在体内扩散，影响胎儿。

对于非孕妇来说，风疹再感染几乎是无症状的，没有病毒性血症，只是像疫苗增强剂一样导致体内抗体增加。然而，先天性风疹综合征可能发生在孕妇再次感染后。因此，即使孕妇接种了风疹疫苗，也应注意与风疹患者严格隔离。