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器械固定植骨融合术

器械固定植骨融合术术前准备

  • 1

    术前给以缓慢长时期牵引,可避免手术一次突然矫正牵张,这时防止脊髓神经并发症,增加手术矫正率有着重要意义。术前逐步加大牵引量,了解患者有无麻木、疼痛、肌张力、肌力及反射等改变。达到满意的矫正程度后,行器械固定植骨融合术。

  • 2

    术前需作脊髓造影,以排除椎管内并存的异常。脱钩、断棍等并发症。

器械固定植骨融合术手术过程

  • 1

    Harrington手术

  • 2

    Harrington1962年首先报告用金属内固定装置支撑或和加压来矫正侧凸畸形。其装置主要有两部分组成,一为棒,二为钩。放在侧弯凹侧用撑开棒,放在凸侧用加压棒。撑开棒的近段为棘齿状,以便放在钩子内只允许撑开,不允许反回。其尾端为方形,以防插入下钩后旋转。加压棒较细,富有弹性;全长有螺纹。撑开棒的上钩为圆孔,尾端钩为方孔。加压棒的Rochester型,钩背面有槽,容易使加压棒及垫圈放入。撑开棒的上钩一般放在胸椎小关节间,下钩放在腰椎椎板上缘。加压棒上钩放在肋骨横突关节,下钩放在腰椎椎板下缘。Harrington器械有较好的纵向支撑性能,对Cobb角大于50°效果较小,即角度小,矫正力差,而过大的角度可用2根撑开棒,或与加压棒合并应用。

  • 3

    Harrington手术操作方法目前已经国际标准化。患者全麻后俯卧Hall-Relton手术支架上。皮肤灭菌,覆盖无菌薄膜后,切皮前在皮下,肌肉注入1∶400,000肾上腺素溶液,以减少出血。在拟行融合节段的上一棘突及下一棘突作直线切口。骨膜下剥离棘突及两侧椎板的软组织,直至显露出两侧小关节或肋骨横突关节。用自动撑开器撑开两侧肌肉。在侧弯的凹侧找到上终椎上一小关节,将其切开,放置上钩。在下终椎的下一椎板上缘放置下钩。在上、下钩之上各放一间钩。将脊柱外固定撑开器放在上、下两间钩之间。旋转撑开器螺纽,从凹侧将侧弯撑开,选择长度合适的撑开棒,使其穿入上、下钩的孔。取掉外撑开器,用撑钩器使上钩在撑开棒上段棘齿状台阶上向上再撑开1~2棘齿,使达到最大限度的矫正。然后作术中唤醒试验,或诱发电位监测。证明无过度矫正,再将拟融合节段棘突、椎板及小关节去皮质作植骨床。然后行髂骨取骨或合并应用异体骨行植骨融合。闭合伤口前,放置1~2根负压引流管,以减少血肿,防止感染。

  • 4

    若Harrington撑开棒与加压棒合并应用时,应先放置加压棒。目前Harrington撑开器械矫形,多与Luque节段性椎板下钢丝固定联合应用,以减少单纯Harrington手术后的脱钩、断棍等并发症。

  • 5

    Luque手术1976年由墨西哥Luque首先报告。他将两根“L”形金属棒置于侧弯节段的两侧椎板。把一根金属棒的短臂插入侧弯,上终椎上一棘突中,另一“L”形金属棒短臂插入侧弯下终椎下一棘突中。如此使两棒呈一长方形,控制金属棒上、下滑动或旋转,切除需要固定节段的所有棘间韧带、黄韧带,打开椎板间孔。自每一椎板间孔穿入钢丝,通过椎板下,从相邻的椎板间孔穿出。把每一节段椎板下穿过的钢丝拧紧在每侧的金属棒上,使椎板和金属棒完全固定在一起。

  • 6

    Luque手术步骤:体位、切口、显露同Harrington手术,显露完毕后行:

  • 7

    1)椎板间开窗咬除棘间韧带或部分棘突后露出黄韧带,先用咬骨钳咬开一小孔,伸入神经剥离子将硬膜外间隙分开。然后用小斜面的Kerrison椎板咬骨钳伸入硬膜外间隙,轻轻下压硬膜外脂肪,上提咬除黄韧带。在椎板间隙开一个0.5cm直径的窗孔,以便钢丝通过。

  • 8

    2)椎板下穿钢丝把柔软,无弹力的0.8~0mm直径钢丝剪成长约50cm,折成双股,使顶端留有圆形小孔。将双股钢丝顶段弯成以两椎板间开窗间距为直径的弧形。把弧形钢丝顶端伸入下一椎板间开孔,通过硬膜外间隙,紧贴椎板下,由上一椎板间孔开窗穿出。用小钩钩住钢丝顶端小孔,使钢丝紧贴椎板下提出。将双股钢丝顶端剪掉,使成单股,左右两侧分开,以备固定“L”形棒。

  • 9

    3)固定“L”形棒一般先在凹侧放置“L”形棒将一钢丝绕过金属棒,然后钢丝交叉拧紧。自上而下逐个结扎。在扭紧钢丝过程中,助手可轻力推压凸侧,以利矫形。再把另一“L”形棒放在凸侧,以同样方法,自上而下,逐个结扎每一椎板下穿出的钢丝。使两根“L”形棒,利用侧凸的顶椎为支点,如同“夹板”将侧凸得到矫正。

  • 10

    植骨、融合等同Harrington手术。Luque手术固定牢靠,术后假关节发生率低,但每一钢丝通过硬膜外腔,增加了脊髓损伤的机会。

  • 11

    Harri-Luque棘突基底骨扣钢丝固定法作者自1985年采用Harrington与Luque联合器械,但不是椎板下钢丝固定,而是在椎骨最厚的部位棘突基底用打孔器平行椎板钻两个并行的5mm直径的孔,分别由一侧向对侧通过两钻孔将带有骨扣的钢丝两端穿出(骨扣预先制备好),用穿过来的钢丝将该侧Harrington棒或Luque棒固定。这样,使钢丝通过骨扣对棘突由Wisconsin法原为横向拉力,变成对棘突为大小相等方向相反的对峙的压力,因而大大增强了钢丝的固定能力。

  • 12

    作者通过生物力学测定及经100余例临床实用对比证明,该方向对侧凸的矫正率及固定力,不弱于Luque法。但减少了Luque法椎板下穿钢丝的复杂性,避免或减少了直接损伤脊髓神经的机会。

  • 13

    Dwyer手术1969年澳大利亚的Dwyer采用从椎体前方矫正脊柱侧凸的手术方法。该手术主要适用于L1以下的侧凸畸形,特别对椎板有严重缺如或畸形,不能置钩的病例更为适合。手术一般从凸侧作胸腹联合切口,切除第10肋进入胸腔,在腹膜外显露T11~L5脊椎前外侧。结扎各横行于椎体的血管。纵行切开前纵韧带及骨膜,并向两侧作骨膜剥离,显露出椎体。切除侧凸范围内的各椎间盘,每一椎体上钉入一带孔的螺钉,钢索从孔中通过,抽紧钢索,使椎体靠近。凸侧切除后的椎间隙消失,使脊柱变直。压扁螺丝使钢索不能回缩,使侧弯得到矫正。该方法矫形满意,但并发症多。

  • 14

    Zielke手术Zielke装置实际是改良的Dwyer器械,其途径也是前方入路。本方法最大优点是矫正度大,能够去旋转;固定节段少,对畸形节段只有加压,没有撑开作用,因而对神经牵拉损伤的机会少。

  • 15

    C.D手术法国Cotrel和Dubousset于1984年报告了他们的新型脊柱侧凸矫形固定器械。主要适用于少年期特发性脊柱侧凸,是目前脊柱后路矫形手术中最有效的固定器械之一。但方法复杂,并发症较多。

  • 16

    尽管CD系统对脊柱侧凸矫形功勋卓著,但是它本身仍存在设计上的缺陷,为了弥补这些缺点,学者们相继研制了Isola、MossMiami、TSRH以及CDH等改良系统,它们已成为当前国内外运用最广泛的治疗脊柱侧凸的内固定物。

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