小肠切除吻合术-注意事项-手术须知-大众养生网

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小肠切除吻合术

注意事项

  1.正确判断肠管的生活力 尤其在疑有大段肠管坏死时,由于留下肠管不多,必须争取保留尽可能多的肠管,因而,严格确定肠管是否坏死就更显得重要。

  判定肠管是否坏死,主要根据肠管的色泽、弹性、蠕动、肠系膜血管搏动等征象。如:①肠管呈紫褐色、黑红色、黑色或灰白色;②肠壁菲薄、变软和无弹性;③肠管浆膜失去光泽;④肠系膜血管搏动消失;⑤肠管失去蠕动能力。具备以上5点中的3点,经较长时间热敷、或放入腹腔内、或用0.25%普鲁卡因15~30ml行肠系膜封闭,而血运无明显改善时,即属肠坏死,应予以切除。

  在所谓迟发性肠坏死,即肠管的色泽经热敷后略为转红,系膜血管可有轻微搏动时,常不易判断是否应该切除。如果患者是老年人,应偏向切除;如是小儿,则可予保留,术后进行严密观察。如出现休克不见好转,水、电解质平衡失调不易纠正,腹痛、腹胀加重,有呕吐、血便,全腹膜炎体征等情况,应考虑有迟发性肠坏死,必须及早再次剖腹探查。

  肠管对于缺血缺氧耐受力很差。完全缺血缺氧6小时即可丧失活力,即使解除了病因,其病理、生理、代谢变化等也难以逆转。

  肠狭窄引起的肠坏死,开始多为静脉堵塞,表现为肠壁出血性梗塞,继之动脉也可发生阻塞,肠管因缺血缺氧而可发生充血性水肿反应,在肠管内层,从粘膜表面的绒毛到粘膜下层,可发生程度不等的广泛出血性坏死。失去抵抗力的肠粘膜面与肠管内消化液中分解的蛋白酶接触时,可加剧腐蚀,故临床上可出现大量肠道出血症状,尤其在解除梗塞部的动脉恢复了血流以后,出血更甚。此种病变的肠管,再加上大肠杆菌等细菌的侵袭,即可发生细菌性肠壁炎症,又进一步加重了病变,影响粘膜的修复。临床上可有出血不止的肠炎表现,粪便中可见成块的坏死肠粘膜。肠内积聚的毒素,也可迅速被吸收,进入血液后,细菌可直接渗透肠壁。故在临床上可出现肠麻痹、肠胀气、中毒性休克。甚至大肠杆菌败血症,再加上水、电解质平衡失调、酸中毒等,很易造成死亡。因此,保留这种肠段害多利少。有时从浆膜面看肠管似已恢复生机,但保留后临床上便血不止,原因也就在此。为避免上述情况,可在手术台上延长观察时间,在梗阻解除后,再用温生理盐水湿敷,或放回腹腔观察半到一小时,直至可疑肠袢作出肯定判断后,再作相应处理。

  2.注意无菌操作 肠切除后目前多用开放式吻合,应注意勿使肠管内容物流入腹腔,污染切口,引起感染。术中应用消毒巾及盐水纱垫妥善保护手术野,将坏死肠袢和腹腔及切口隔开;用肠钳夹住两端肠管;以防肠内容物外溢;及时用吸引器吸净流出的肠内容物;吻合完毕后,应更换所用器械和手套后再行关腹操作。

  3.肠穿刺、切开减压,改善显露 小肠膨胀严重,操作不便时,可先用穿刺或切开方法进行肠减压。有蛔虫时应尽量取出,以免术后钻破吻合口。减压后的针孔或小切口可予修补缝合或暂时夹闭,待以后一并切除。切断肠管前肠道未行减压者,可将接近切除段肠管上、下两端的肠内容向两侧排空,或挤压至拟切除的肠段内。

  4.决定切除范围 在准备切除前,先行全肠检查,决定切除范围,以免遗漏重要病变。

  5.注意肠管的血液供应 肠系膜切除范围应成扇形,使与切除的肠管血液供应范围一致,吻合口部位肠管的血运必须良好,以保证吻合口的愈合。

  6.肠钳不宜夹得太紧 夹肠钳以刚好阻止肠内容物通过为度,以免造成肠壁损伤,继发血栓形成,影响吻合口的愈合。以往常在肠钳上套一软胶管,以图减少对肠壁的损伤,但常因此而钳夹太紧,阻断了肠管血运,反而增加损伤。肠钳位置应放置在距吻合口3~5cm为宜。如肠内容物不多,进行吻合时,可不用肠钳。

  7.吻合时宜注意避免肠管的扭曲 由于连续全层缝合后肠管内径日后不易扩大,可导致狭窄和通过不良,故应该用间断缝合。吻合时肠壁的内翻不宜太多,避免形成肠腔内的瓣膜。全层缝合的线头最好打3个结,不使过早松脱。前壁缝合应使肠壁内翻,浆肌层缝合必须使浆膜面对合。不要缝得太深或太浅。吻合完毕后必须仔细检查吻合口一遍,看有无漏针,尤应注意系膜附着处两面及系膜对侧是否妥善对齐。

  8.两端肠腔大小悬殊时的吻合 可将口径小的断端的切线斜度加大,以扩大其口径。另一种方法是适当调整两个切缘上缝线间距离,口径大的一边针距应宽一些,口径小的一边应窄一些。若差距悬殊过大,可缝闭远端,另作端侧吻合术。

  9.开放肠端吻合时注意 应先止血,以防止术后吻合口出血。

  10.缝合系膜时注意不要扎住血管,同时也应注意勿漏缝,以免形成漏洞,产生内疝。

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