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膝关节加压融合术

膝关节加压融合术术前准备

  • 1

    关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术,故是一个比较复杂的手术。所以,应根据这些手术要求决定手术方案,全面考虑,尽量争取一次手术、一个切口解决问题,务求以最小的代价取得最好的效果。

  • 2

    关节融合后活动丧失,会引起病人的思想顾虑,术前应予释疑:融合一个影响肢体功能的关节,会改善整个肢体的功能。

  • 3

    肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多,有发生休克的可能,术前应配好一定量的血液备用。肘、膝以下关节施行手术时,应用充气止血带,保持术野清晰,以利手术进行。

  • 4

    炎性关节病变(如结核性、化脓性)应于术前应用抗生素或抗结核药物,以控制感染或防止业已静止的病灶复发。

  • 5

    如关节有软组织挛缩,在术中畸形将不易被矫正,关节复位也会有困难,即使勉强复位也难以保持稳定;如术中强力矫正,会引起神经、血管等的损伤,也会引起术后肌肉的痉挛,甚至造成再脱位等并发症。因此,术前应先行牵引,尽量克服挛缩;并设计在术中解除挛缩的步骤。

膝关节加压融合术手术过程

  • 1

    体位 仰卧位。

  • 2

    切口、显露 在充气止血带下进行手术。用膝关正中或前内侧切口,∧形切开股四头肌腱,沿髌骨两侧切开关节囊,连同髋骨下翻,即可显露膝关节腔前面[图1⑴]。也可切断髌韧带,连同髌骨上翻,显露关节腔。

  • 3

    清除病灶 先切除前侧有病变的关节囊、滑膜、髌下脂肪垫及髌骨,髌骨健康部分可保留不切,备作植骨用。然后,屈曲膝关节,将两侧皮瓣拉向后侧,紧贴骨外面锐性剥离内、外侧副韧带,再切断前后交叉韧带,切除半月板,即可将关节完全脱位[图1⑵]。用纱布绕过股骨下端提起,彻底清除后侧病灶。注意防止损伤后侧的腘窝血管与神经。

  • 4

    切除骨端 根据病变的范围及切除平面的设计,将骨端周围的软组织作适当的骨膜下剥离,特别是后侧关节囊附着处要分离好,使股、胫骨的端部至少露出2~3cm[图1⑶]。拉开并妥善保护周围软组织后,用板锯或宽骨刀切除骨端。一般先切除股骨,然后切除胫骨。切除时,可互用对侧骨端来保护,以免损伤软组织及后侧的重要血管、神经[图1⑷⑸]。此外,还须注意下列3点:

  • 5

    ⑴骨端切除范围应尽量缩小,以保存肢体的最大长度,但又要彻底切除病骨。因此,对各种不同的骨破坏,应个别设计。对破坏较小的可以一次平面切除;对两端骨面破坏不匀的,应以余补缺;如有较大腔洞的,可作局部切除,利用髌骨或取髂骨块填充[图1⑹]。

  • 6

    ⑵膝关节融合的功能位以微屈约10°为最合适,但不能有侧向成角或扭转。骨端切除应呈水平位,不要倾斜,以免加压后发生移位。因此,为达到这一理想角度,锯骨时,可先将股、胫骨干互放在85°屈位,然后将两个关节面互成直角切除,使切断平面与骨干纵轴的角度成为微屈5°[图1⑺]。

  • 7

    ⑶切骨面要平整,才能使接触面大,愈合快,愈合牢靠。用锯操作比较简便,也可用宽扁凿凿除。

  • 8

    穿钉加压固定 将股、胫骨断面密切对合,置小腿于无内、外旋转和内收、外展的中立位,由专人保持位置。在距离骨断面3~5cm处选定股、胫骨穿钉点,上、下穿钉点的连线必须与骨断面垂直。因此,穿钉点不一定一律要在骨前、后径的中心,可以稍行偏前或偏后来适应切断平面[图1⑻]附图]。穿钉前先将皮肤的切口对合,在相应骨穿钉点的皮肤上用刀尖刺破一小口,将钉刺入皮下各层软组织(股骨穿钉由内向外,胫骨由外向内,以免损伤神经、血管)。将钉尖放在预定的骨穿钉点,用锤轻轻捶入,或用手摇钻慢慢钻入,使之穿出对侧皮肤小切口,并使两边露出钉的长度相等。进钉时应注意钉的方向,两钉必须平行,又垂直于骨干的纵轴线,否则容易发生膝内、外翻或股、胫骨旋转移位。然后,套上膝关节加压融合器,拧紧螺丝,加压固定[图1⑻]。一般加压至钢钉稍有弯曲,轻轻抬起小腿时骨断面比较稳定而不移位即可。压缩过度反而会引起骨质吸收。在加压前,应注意在两骨之间勿夹入软组织;加压后,应再检查骨面的对合情况,如有骨突起应加以修整,如有缝隙应加以植骨充填。最后冲洗伤口,放开止血带,彻底止血后逐层缝合,石膏托外固定。

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